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Giacomo Colletti - Tumori della Parotide

Parotide

La Parotide è la più grande delle ghiandole salivari. E' posta subito anteriormente al padiglione auricolare ed è attraversata da numerose strutture nobili come arterie, vene e nervi. Certamente il più importante di tutti è però il nervo facciale. Questo aspetto ha delle implicazioni fondamentali nel trattamento chirurgico.
I tumori della Parotide sono piuttosto frequenti. In linea generale i tumori della parotide tendono ad essere benigni. Purtroppo però circa il 15-20% dei tumori della Parotide è maligno. Le caratteristiche biologiche, cliniche ed i principi di trattamento sono diversi tra tumori benigni e maligni e conviene quindi trattarli distintamente. Un ultimo spazio viene infine lasciato alle recidive dei tumori benigni per le caratteristiche particolari che le contraddistinguono.

Tumori Benigni

I tumori benigni sono di gran lunga più frequenti rispetto ai tumori maligni per quanto attiene alle neoplasie che nascono nella parotide.
Un tumore benigno della parotide si presenta come una masserella di consistenza gommosa che cresce molto lentamente nel tempo e che generalmente non produce sintomi o segni a parte quelli (non sempre presenti) di una tumefazione.
La maggior parte dei tumori della parotide è costituita dall'Adenoma Pleomorfo, un tumore che origina dalle cellule della ghiandola e che cresce espandendosi a spese dei tessuti vicini. E' sconsigliabile lasciare un Adenoma Pleomorfo senza trattarlo poiché le sue cellule possono degenerare, dando origine al Carcinoma Ex Adenoma Pleomorfo, un tumore maligno ed estremamente temibile. L'altro tumore benigno frequente si chiama Tumore di Warthin o Cisto Adenoma Papillifero Linfomatoide. Nonostante il nome preoccupante, questo tumore si comporta in maniera assolutamente analoga all'Adenoma Pleomorfo.
Quando si abbia il sospetto di un tumore della parotide è necessario effettuare un esame strumentale, l'agoaspirato. Questo consiste nel prelevare alcune cellule del tumore, fissarle su un vetrino, colorarle ed analizzarle al microscopio.
L'esito dell'agoaspirato consente in genere di sapere con sicurezza la tipologia del tumore che si sta affrontando.
Raggiunta la ragionevole certezza della diagnosi è necessario intervenire chirurgicamente per asportare il tumore.

Trattamento Chirurgico dei Tumori Benigni

L'intervento chirurgico nel caso di un tumore benigno della parotide consiste nella Enucleoresezione. Viene cioè asportato il tumore con una piccola quota di tessuto ghiandolare circostante per avere margini di sicurezza e comprendere nella resezione eventuali piccole propaggini.
La chirurgia delle neoplasie della parotide è delicata. La cosa è la diretta conseguenza della stretta relazione che il nervo facciale prende con la ghiandola. Il nervo facciale (o faciale) consente di muovere la muscolatura mimica facciale. In sostanza è il nervo che ci consente l'espressività del volto. Un suo danneggiamento porta alla immobilità parziale o totale della muscolatura da esso innervata, condizioni note come paresi o paralisi facciale. La conseguenza di un danneggiamento di uno dei suoi rami è invece la paresi o paralisi di un settore del volto. Il paziente quindi non riuscirà a corrugare la fronte, a chiudere un occhio e così via. E' chiaro quindi che la chirurgia delle neoformazioni della parotide deve essere effettuata da mani delicate ed esperte perché richiede l'isolamento e la meticolosa dissezione del nervo e delle sue diramazioni.
La delicatezza dell'intervento inoltre è motivata dal fatto che una rottura accidentale della capsula del tumore porta allo spargimento di cellule tumorali nel campo, con un alto rischio di recidiva. Il trattamento delle recidive dei tumori della parotide è estremamente complicato.
Infine è importante che il chirurgo adotti determinate strategie al fine di minimizzare le conseguenze estetiche dell'intervento. Un accesso tipo lifting (lo stesso che si utilizza in chirurgia estetica) ci consente di avere cicatrici invisibili e l'allestimento di lembi di SMAS ci consente di minimizzare eventuali infossamenti o sindromi di Frey (la sudorazione della guancia durante i pasti).
Adenoma Pleomorfo Parotide
Adenoma Pleomorfo della Ghiandola Parotide Sinistra.
Il tumore si manifesta come una tumefazione (Freccia) appena davanti e inferiormente al padiglione auricolare

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Il tumore della parotide (Area tratteggiata). L'incisione tipo lifting (linea azzurra)

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Il tumore della parotide appena prima di essere asportato (Freccia)

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L'allestimento di un lembo di SMAS (Freccia), consente di ridurre le conseguenze estetiche e funzionali dell'intervento chirurgico
Adenoma Pleomorfo Parotide
Adenoma Pleomorfo Parotide

Immagini Postoperatorie
Il rispetto delle fibre del nervo facciale ha consentito la conservazione dell'espressività del volto di questa bella paziente (Immagine a Sinistra).
L'accesso tipo lifting associato al lembo di SMAS consente di rendere pressoché invisibile l'esito dell'intervento (Immagine a Destra).

Tumori Maligni

I tumori maligni della parotide sono fortunatamente piuttosto rari. I due tipi istologici più rappresentati sono il Carcinoma Mucoepidermoide e il Carcinoma Adenoidocistico. I due si comportano in modo diverso e vale quindi la pena descriverli separatamente.
In generale comunque, i tumori maligni della parotide tendono, inizialmente, a manifestarsi come i tumori benigni e quindi come una tumefazione della guancia posteriore che non provoca altri segni. Con il passare del tempo però il tumore aumenta di dimensioni e a volte compaiono segni caratteristici della malignità. Questi sono: il conivolgimento della cute sovrastante che diventa rossa e distrofica; la paralisi facciale per infiltrazione del nervo facciale, l'insensibilità dell'orecchio per infiltrazione del nervo grande auricolare e la fissità della massa rispetto alle strutture vicine.
Il trattameno dei tumori maligni consiste nell'asportazione del tumore ed eventualmente dei linfonodi (vedi oltre). In alcuni casi è necessario aggiungere anche la Radioterapia Postoperatoria in relazione al quadro clinico ed istopatologico.

Carcinoma Mucoepidermoide

Il Carcinoma Mucoepidermoide è il più frequente tra i tumori maligni della parotide. Viene caratterizzato da diversi "Gradi di Malignità": Basso, Medio, Alto. Un Carcinoma MucoEpidermoide a Basso grado di Malignità si comporta spesso come un tumore benigno, seppure con una tendenza più spiccata all'infiltrazione e quindi alla recidiva. Il trattamento di un Carcinoma MucoEpidermoide a Basso Grado consiste in una Parotidectomia Totale. Tutta la ghiandola, in superficie ed in profondità rispetto al nervo facciale, viene asportata e il nervo facciale viene quindi denudato per tutto il suo decorso extracranico.
Un Carcinoma MucoEpidermoide ad Alto grado di Malignità viceversa si comporta come un tumore maligno aggressivo. Metastatizza con una certa frequenza ai linfonodi loco-regionali (i linfonodi del collo quindi) e raramente per via ematica. Il trattamento chirurgico di un Carcinoma Mucoepidermoide ad Alto Grado consiste nella Parotidectomia Totale con Svuotamento Laterocervicale di tipo Funzionale. Vengono cioè asportati tutti i linfonodi del collo dove si potrebbero localizzare eventuali metastasi.
Tumore Maligno Parotide - Carcinoma Mucoepidermoide
Carcinoma Mucoepidermoide ad Alto Grado della Ghiandola Parotide Destra.
Il paziente era già stato sottoposto a biopsia della lesione. E' necessario quindi asportare anche una parte di cute che circonda l'accesso per la biopsia (Freccia e losanga circostante). Verrà poi eseguita una Parotidectomia Totale ed uno Svuotamento Laterocervicale Funzionale.

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Il campo chirurgico al termine della Parotidectomia Superficiale e dello Svuotamento Funzionale: sono evidenti tutti i rami del Nervo Facciale (Frecce Piccole), la Vena Giugulare Interna, l'Arteria Carotide Comune e la sua biforcazione (Frecce Grandi)

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Il campo chirurgico al termine della Parotidectomia Totale e dello Svuotamento Funzionale: sono evidenti tutti i rami del Nervo Facciale (Frecce Piccole), ed il nervo Spinale o Accessorio (Freccia Gialla)

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Anche nella Chirurgia dei Tumori Maligni è fondamentale cercare di minimizzare i reliquati: l'accostamento di un lembo di SMAS al muscolo Sternocleidomastoideo eviterà gli antiestetici infossamenti nell'area operata.
Tumore Maligno Parotide - Carcinoma Mucoepidermoide
Tumore Maligno Parotide - Carcinoma Mucoepidermoide

Immagini Postoperatorie
Il rispetto delle fibre del nervo facciale ha consentito la conservazione della funzione di tutti i muscoli mimici (Immagine a Sinistra).
La sutura del lembo di SMAS al muscolo Sternocleiodomastoideo consente di ridurre l'esito estetico dell'intervento (Immagine a Destra).

Carcinoma AdenoidoCistico

Il Carcinoma AdenoidoCistico è un tumore dal comportamento atipico. Originatosi da una cellula della ghiandola, cresce localmente fino a divenire una massa. A questo punto le sue mutazioni lo rendono capace di migrare localmente e di spostarsi lungo le guaine dei nervi. L'intervento chirurgico che si esegue è la Parotidectomia Totale. Il materiale asportato viene analizzato in Anatomia Patologica e in base all'esito dell'esame istopatologico può essere necessario eseguire la Radioterapia postoperatoria.
Tumore Maligno Parotide - Carcinoma AdenoidoCistico
Tumore Maligno Parotide - Carcinoma AdenoidoCistico

Immagini Preoperatorie
Carcinoma AdenoidoCistico della Parotide Destra. Immagine clinica (fotografia a sinistra) con il tumore evidenziato (Freccia). Immagine alla Risonanza Magnetica (fotografia a destra); la freccia indica il tumore

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Anche negli interventi chirurgici rivolti all'asportazione di Tumori Maligni si possono adottare tecniche che migliorano la cosmesi postoperatoria. In questo caso è stato sollevato un lembo di SMAS (Frecce Azzurre) in tutto il campo ad eccezione che in superficie al tumore (Freccia Gialla). Il lembo di SMAS viene suturato su se stesso per chiudere l'area lasciata vuota dalla parotidectomia. In questo modo si assicura la radicalità oncologica evitando infossamenti ed asimmetrie postoperatorie.

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Al termine della Parotidectomia Totale tutti i rami del nervo facciale (Frecce) vengono isolati e rispettati.
Tumore Maligno Parotide - Carcinoma AdenoidoCistico
Tumore Maligno Parotide - Carcinoma AdenoidoCistico

Immagini Postoperatorie
La conservazione del Nervo Facciale e tutti i suoi rami consente di mantenere perfettamente funzionanti tutti i muscoli del volto (Immagine a Sinistra).
L'allestimento e la successiva sutura del lembo di SMAS consente di ridurre l'esito estetico dell'intervento (Immagine a Destra).


Recidive di Tumori Benigni

I tumori della parotide, anche quelli benigni, possono ripresentarsi. Questa condizione viene definita Recidiva. La recidiva di un tumore benigno è decisamente più problematica rispetto al tumore benigno "primitivo". Questo aspetto è legato a diversi fattori. Primo, un tumore benigno che recidiva, spesso si manifesta come "plurifocale", cioè si presentano più noduli tumorali, anche distanti tra loro.
Secondo, una recidiva nasce sempre in un territorio che è già stato operato. Questo è l'aspetto più problematico. Mentre infatti nel tumore primitivo è piuttosto semplice, identificare e seguire il nervo facciale ed i suoi rami per l'esistenza di un 'piano di clivaggio' (cioè di un piano naturale che è possibile seguire) tra il nervo e la ghiandola, questo nelle recidive non accade. Dove è stato eseguito un precedente intervento chirurgico infatti si forma una cicatrice. Non solo in superficie, lungo l'incisione cutanea, ma in corrispondenza di tutte le aree che sono state approcciate. La cicatrice si forma quindi intorno al nervo facciale e non esiste più un piano semplice. Il nervo è immerso nella cicatrice e può essere veramente complicato identificare e seguire il nervo.
Per questi motivi la chirurgia delle recidive della parotide deve necessariamente essere eseguita al microscopio e con estrema precisione e pazienza per non ledere i rami del nervo facciale.
Adenoma Pleomorfo Parotide - Recidiva
Recidiva di Adenoma Pleomorfo della Parotide Sinistra. Vengono evidenziati due noduli (Cerchi Azzurri)

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Immagine Intraoperatoria: immediatamente in profondità al sottocute sono presenti due masse. Una, di dimensioni maggiori (Freccia Grande) ed una di dimensioni minori (Freccia Piccola)

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Al termine della asportazione di tutta la parotide resta il nervo facciale con il suo tronco principale (Freccia Grande) e tutte le sue diramazioni più fini (Frecce Piccole) perfettamente risparmiate.
Adenoma Pleomorfo Parotide - Recidiva
Adenoma Pleomorfo Parotide - Recidiva

Immagini Postoperatorie
La conservazione meticolosa di tutti i rami del nervo facciale consente di rimuovere la recidiva rispettando l'integrità funzionale della muscolatura mimica del volto di questa bella paziente (Immagine a Sinistra).
L'esito della parotidectomia totale consiste in una depressione dell'area preauricolare che è però molto contenuta grazie allo scorrimento del lembo di SMAS (Immagine a Destra).


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