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Giacomo Colletti - Informazioni per i Pazienti
In questa pagina si trovano tutte le notizie che riguardano gli interventi più comuni. Questi vengono descritti con le possibili complicazioni che li riguardano.
Importante!
Alla voce complicazioni vengono descritte tutte le situazioni che si possono verificare prevedendo la peggiore ipotesi possibile. Tuttavia, non tutte le complicanze sono ugualmente probabili e mentre alcune hanno una certa possibilità di verificarsi, altre sono veramente eccezionali. Per questo motivo le descriveremo separatamente.
In un ulteriore sezione infine vengono descritte le norme che è bene che i pazienti seguano in preparazione e dopo l'intervento chirurgico.
Chirurgia Orale
Chirurgia Cutanea
Asportazione di Lesioni della Pelle
Ricostruzioni con Lembi Locali
Ricostruzioni con Innesti di Cute
Chirurgia delle Anomalie Vascolari
Riparazione di Esiti di Angiomi
Asportazione di Malformazioni Venose
Asportazione di Malformazioni Linfatiche
Asportazione di Malformazioni ArteroVenose

Estrazione di Dente del Giudizio
Il dente del giudizio, o "ottavo", per varie ragioni può dover essere estratto. Si distinguono l'estrazione "chirurgica" e l'estrazione "semplice". L'estrazione semplice si esegue quando il dente è già presente in arcata e quindi, spesso, si può estrarre senza eseguire una incisione della mucosa sovrastante. L'estrazione chirurgica invece riguarda tutti i denti in inclusione totale o parziale. Incluso significa che il dente non ha raggiunto la posizione normale in arcata. Totale o parziale si riferisce alla posizione dell'inclusione: un incluso parziale è riuscito a farsi strada fino a erodere l'osso alveolare mentre un dente in inclusione totale è interamente circondato da osso.
La precisazione fondamentale da farsi è che le definizioni qui sopra non comunicano NIENTE sulla semplicità dell'intervento. Un'estrazione semplice di un dente cariato di un adulto è molto più complessa dell'estrazione chirurgica di un dente in inclusione completa di un adolescente.
Perché estrarre un dente del giudizio può essere così complesso?
Nella mandibola il dente del giudizio è racchiuso in uno spazio limitato ed è molto vicino ad altre strutture: il secondo molare (o "settimo"), il nervo alveolare inferiore ed il nervo linguale. Nel mascellare superiore invece il dente è vicinissimo al "settimo e in tutta prossimità del seno mascellare.
L'intervento deve essere eseguito con cautela perché la vicinanza con queste strutture potrebbe portare a danneggiarle.
L'Intervento Chirurgico
E' indicata una profilassi antibiotica pre e postoperatoria. L'antibiotico di scelta, fatta eccezione per eventuali allergie che si devono comunicare SEMPRE al chirurgo, è una normale penicillina, l'Amoxicillina. Viene assunta due o tre volte al giorno per cinque - sette giorni.
Si esegue una anestesia locale abbondante: il paziente durante l'intervento non deve sentire ASSOLUTAMENTE DOLORE. Non ci si deve spaventare se l'anestesia è generosa: si tiene conto della dose e le iniezioni vengono praticate lentamente per ottenere il minimo disagio possibile. Il consiglio al paziente è di non contare il numero di fiale.
Si incide la gengiva sopra e vicino al dente fino a scoprire l'osso sovrastante il dente del giudizio. Dopo lo scollamento vengono posizionati dei protettori metallici a livello della guancia e vicino alla lingua in modo da proteggere la mucosa della guancia e il nervo linguale.
Si rimuove delicatamente l'osso sovrastante ed intorno al dente del giudizio fino ad esporne la corona. Se lo spazio è limitato di esegue l'odontotomia, cioè si frammenta il dente.
Si inserisce una leva tra il dente e l'osso e si esegue una torsione che consente di estrarre il dente.
Si rimuovono eventuali aree di infezione e si sutura.
I punti di sutura vengono rimossi dopo 8-10 giorni.
Le complicanze comuni
Dopo un intervento di estrazione chirurgica di ottavo incluso è frequentissimo che si verifichi un gonfiore, anche importante. Questo è dovuto all'infiammazione che avvinene a causa delle procedure a carico dell'osso e/o al formarsi di una raccolta ematica. Con termini medici queste due evenienze vengono chiamate "Edema" ed "Ematoma". Per i primi giorni può accadere che l'area operata sia dolente o dolorante. In genere il dolore viene ben controllato con i comuni analgesici.
Il cavo orale è carico di batteri. Per questo, nonostante la profilassi antibiotica, si possono sempre verificare le infezioni. L'infezione viene percepita con un gonfiore ulteriore rispetto al normale, con una pulsazione, con un aumento del dolore e con un odore ed un sapore sgradevoli.
L'infezione dopo un'estrazione dentaria non rappresenta un grande problema ma deve essere comunicata rapidamente al chirurgo perché è necessario drenare la sacca purulenta al più presto. Il drenaggio viene eseguito rimuovendo i punti di sutura, aprendo la ferita, lavando con soluzione fisiologica ed aspirando. L'infezione si risolve quindi dopo qualche giorno.
Il Nervo Alveolare Inferiore e il Nervo Linguale
Entrambi sono rami del nervo trigemino, in particolare del nervo mandibolare, che è la terza branca del nervo trigemino.
Il nervo alveolare inferiore penetra all'interno della mandibola attraverso un foro, e percorre tutta la mandibola decorrendo all'interno dell'osso fino al mento. Qui esce dalla mandibola da un foro, il foro mentoniero, e si distribuisce al labbro inferiore. Il nervo alveolare inferiore veicola la sensibilità della metà del labbro inferiore. Una sua lesione si manifesta con una alterazione della sensibilità dell'emilabbro e anche di una parte della cute del mento. Il nervo alveolare inferiore non è coinvolto nella motilità del labbro (che viene invece dal nervo facciale) e quindi anche una sua lesione completa NON provoca un'alterazione della posizione o della mimica del labbro.
Il nervo linguale decorre vicino al nervo alveolare inferiore fino a che quest'ultimo entra nella mandibola. Il nervo linguale invece decorre vicinissimo alla mandibola per qualche centimetro e quindi penetra nella lingua. Il nervo linguale veicola la sensibilità generale della lingua. Una sua lesione si manifesta con una alterazione della sensibilità della metà della lingua. Una lesione del nervo linguale NON provoca alterazioni del gusto.
Un danno ad uno di questi due nervi può avvenire al momento dell'estrazione per una lesione diretta da parte delle frese o all'atto della torsione mediante la leva. I nervi possono subire vari gradi di danneggiamento. Già la compressione con la leva può provocare un piccolo danno. Se è rispettata la continuità del nervo si parla di "neuroaprassia". Il nervo è cioè strutturalmente integro ma non funziona, è in "stupor". Questa condizione è in genere passeggera e ci si può aspettare una ripresa completa della funzione del nervo. Se invece vengono lese alcune fibre del nervo ma altre rimangono integre si parla di "assonotmesi". Questa condizione guarirà con una ripresa di grado variabile della funzione del nervo. Quanto sarà il deficit definitivo è imprevedibile ma in genere è probabile che la ripresa sia molto buona. Se invece il nervo viene sezionato per intero si parla di "neurotmesi". Se una sezione completa del nervo non viene trattata non ci si può aspettare nessuna ripresa. E' necessario riavvicinare i monconi danneggiati mediante una sutura molto piccola, in una procedura detta "neurorrafia". Se ben eseguita ci si può aspettare una ripresa del 50-80% della funzione del nervo.
Come si manifestano le alterazioni della sensibilità.
La condizione più comune è che il nervo non funzioni o funzioni meno. Si avrà quindi una "anestesia" o una "ipoestesia". Raramente però il nervo può funzionare ma in modo anomalo. In questi casi si possono avere delle "parestesie" come sensazioni strane e formicolii al tatto o delle "disestesie" cioè la percezione di dolore spontaneamente o per stimoli che non sarebbero dolorosi.
Quanto sono frequenti le lesioni dei nervi alveolare e linguale.
Sono decisamente rare, con una incidenza che varia dal 1:1000 al 1:10000 estrazioni. Sono particolarmente infrequenti se il chirurgo è esperto.
Le Fistole
Una fistola è l presenza di una comunicazione tra due cavità che normalmente sono separate. Nel caso del dente del giudizio la fistola si può formare tra cavo orale e seno mascellare. Questa viene chiamata Fistola Oro-Antrale, perché il seno mascellare si chiama anche Antro di Highmoro. La presenza di una fistola è avvertibile dal paziente per il passaggio di liquidi nel naso durante l'alimentazione e per il passaggio di aria nel cavo orale quando il paziente si soffia il naso. Se il dente del giudizio mascellare è in parte all'interno del seno mascellare si crea una breccia tra questo e il cavo orale e anche quando la sutura viene eseguita correttamente può residuare una fistola.
La fistola può chiudersi da sola nei mesi successivi.
Se non si chiude da sola però, è necessario eseguire un ulteriore intervento per chiuderla.
Le Complicanze Rarissime
Lesioni nervose da infiltrazione di anestetico.
Nella letteratura medica sono riportati dei casi aneddotici ma si tratta di un'eventualità praticamente trascurabile.
Frattura della mandibola
L'avulsione del dente del giudizio viene effettuata rimuovendo tessuto osseo intorno al dente e quindi indebolendo l'integrità della mandibola. Durante l'utilizzo della leva da estrazione quindi di può verificare la frattura dell'angolo mandibolare ma questo è un evento rarissimo. Un po' più spesso invece può verificarsi la frattura nei giorni successivi all'intervento chirurgico. E' necessario quindi che il paziente si alimenti con cibi molto morbidi nelle settimane successive, salvo indicazioni diverse da parte del chirurgo. Se si avvertono degli schiocchi o un dolore improvviso e molto forte nei giorni successivi all'intervento, è necessario avvertire immediatamente il chirurgo.
Se si è verificata una frattura è necessario trattarla chirurgicamente.
I Difosfonati
I difosfonati sono farmaci utilizzati nel trattamento dell'osteoporosi. Il loro utilizzo, attuale o pregresso, deve sempre essere segnalato al chirurgo perché la chirurgia sulla mandibola o sul mascellare può provocare una condizione disastrosa nota come osteonecrosi da difosfonati. Avviene che l'osso scoperto nel corso dell'intervento non guarisce e anzi, con il passare del tempo diviene vittima di una infezione cronica, l'osteite, e muore. Nei casi più favorevoli il frammento di osso colpito si stacca, o come si dice con termini medici si "sequestra". In questi casi è sufficiente rimuovere il sequestro. Nei casi più gravi invece l'osteite si propaga e può essere necessario rimuovere porzioni anche maggiori di mandibola o di mascellare.

Posizionamento di Impianti Endossei
Gli Impianti
Gli impianti dentali sono quanto di meglio si possa utilizzare oggi per riabilitare uno o più denti mancanti. Sono costituiti da un cilindro o un tronco di cono di titanio che possiede al suo esterno una superficie filettata che permette che vengano "avvitati" all'interno dell'osso. La loro superficie viene trattata a livello microscopico in modo che sia il più possibile simile da punto di vista chimico e strutturale all'osso. Questo aspetto è fondamentale perché comporta che le cellule del sito nel quale l'impianto viene inserito, lo riconoscano come osso. Ciò comporta con il tempo una "fusione" dell'osso all'impianto attraverso un processo detto di OSTEOINTEGRAZIONE.
L'osteointegrazione avviene quando la procedura ha successo. Affinché avvenga l'osteointegrazione devono essere soddisfatti alcuni requisiti.
1. La quantità di osso deve essere sufficiente. Idealmente sarebbero necessari 10mm.
2. L'impianto deve avere una buona stabilità primaria. Significa che, una volta avvitato, l'impianto deve essere molto stabile, immobile. Per questo è necessario anche che l'osso sia di buona qualità o denso.
3. L'intervento chirurgico deve essere eseguito il più possibile in condizioni di sterilità. Il cavo orale è colmo di batteri che vengono ridotti mediante sciacqui con collutorio mentre le contaminazioni esterne devono essere evitate. Per questo vengono usati teli starili, guanti sterili e così via.
4. Si deve ridurre la possibilità che i batteri si annidino nella superficie impianto-osso. Per questo l'impianto non va toccato e sempre per questo si somministrano ai pazienti antibiotici per 5 - 7 giorni.
5. Il sito osseo ricevente deve essere vitale. Per questo servono delle frese chirurgiche di eccellente qualità che taglino senza scaldare l'osso. Per la stessa ragione si usa l'irrigazione continua con soluzione fisiologica. L'osso, riscaldato eccessivamente, muore e le probabilità di fallimento dell'impianto aumentano.
L'Intervento Chirurgico
Il Posizionamento degli Impianti

E' indicata una profilassi antibiotica pre e postoperatoria. L'antibiotico di scelta, fatta eccezione per eventuali allergie che si devono comunicare SEMPRE al chirurgo, è una normale penicillina, l'Amoxicillina. Viene assunta due o tre volte al giorno per cinque - sette giorni.
Si esegue una anestesia locale abbondante: il paziente durante l'intervento non deve sentire ASSOLUTAMENTE DOLORE. Non ci si deve spaventare se l'anestesia è generosa: si tiene conto della dose e le iniezioni vengono praticate lentamente per ottenere il minimo disagio possibile. Il consiglio al paziente è di non contare il numero di fiale.
Si esegue un'incisione molto ridotta sulla gengiva sovrastante l'osso che riceverà l'impianto.
Si scolla l'osso con uno strumento apposito.
Si pratica un primo forellino nell'osso e si verifica la direzione del foro prodotto che corrisponderà all'asse dell'impianto. Questo foro viene approfondito secondo la programmazione. Normalmente ci si mantiene entro i 10-12mm. Il foro viene quindi allargato con frese di diametro crescente fino a raggiungere il diametro dell'impianto.
Si preleva sterilmente l'impianto e con uno strumento apposito lo si avvita nell'osso.
La ferita della gengiva viene quindi suturata.
Dopo 7-8 giorni si rimuove la sutura.
In alcuni casi il posizionamento viene eseguito senza incidere la gengiva in un atto chirurgico che viene definito "flapless". Questi sono i cosiddetti "IMPIANTI TRANSMUCOSI". In altri casi ancora gli impianti vengono posizionati mediante delle guide per le frese posizionate all'interno di una mascherina che viene prodotta con un computer dopo aver eseguito una TC del paziente. In questo caso si parla di "CHIRURGIA TAC GUIDATA".
Nella seconda fase si posiziona la protesi sull'impianto. Questa seconda fase può avvenire nello stesso momento dell'intervento chirurgico con gli "Impianti a CARICO IMMEDIATO", o, più spesso, in un secondo momento. Questo secondo momento sarà ad una distanza di tempo variabile a seconda della qualità dell'osso ricevente ma in genere si esegue a tre-quattro mesi dal primo intervento.

La Scopertura degli Impianti
In questo secondo intervento si anestetizza al solito l'area da approcciare. Si pratica una piccolissima incisione sopra all'impianto e si avvita all'impianto una vite, detta "vite di guarigione". Questa serve a "condizionare" la gengiva intorno all'impianto in modo che avvolga successivamente la protesi come la gengiva naturale fa con la corona-radice naturale.
Si termina con qualche punto di sutura ma spesso non è nemmeno necessario.

Dopo poco tempo le viti di guarigione vengono sostituite con le protesi provvisorie.
Le complicanze comuni
Dopo un intervento di posizionamento di impianti è possibile che si verifichi un gonfiore. Questo è dovuto all'infiammazione che avviene a causa delle procedure a carico dell'osso. Il gonfiore dopo il posizionamento di uno o qualche impianto però è in genere veramente minimo.
Potrebbe accadere che si formasse una piccola perdita ematica e che questa raggiungesse la cute.
Per i primi giorni può accadere che l'area operata sia dolente o dolorante. In genere il dolore viene ben controllato con i comuni analgesici.
Il cavo orale è carico di batteri. Per questo, nonostante la profilassi antibiotica, si possono sempre verificare le infezioni. L'infezione viene percepita con un gonfiore ulteriore rispetto al normale, con una pulsazione, con un aumento del dolore e con un odore ed un sapore sgradevoli.
L'infezione deve essere comunicata rapidamente al chirurgo perché è necessario drenare la sacca purulenta al più presto. Il drenaggio viene eseguito rimuovendo i punti di sutura, aprendo la ferita, lavando con soluzione fisiologica ed aspirando. L'infezione si risolve in genere dopo qualche giorno.
Il Fallimento Implantare
Un impianto che ha successo si integra nell'osso che lo riceve e qui rimane per decenni. Il fallimento può avvenire a breve distanza o nel corso di pochi anni.
Il fallimento immediato si verifica quando la guarigione, anziché creare un'interfaccia osso-impianto e quindi l"osteointegrazione", avviene con la formazione di un'interfaccia osso-tessuto connettivo-impianto. Questo può avvenire per varie cause, come l'infezione o la mobilità dell'impianto. Mentre non ci sono terminazioni nervose tra impianto e osso, vi sono abbondanti terminazioni nervose nel tessuto connettivo che vi si frappone. Per questa ragione un impianto che non si è osteointegrato mostra un certo grado di mobilità (magari minima, ma c'è) e alla pressione provoca dolore.
L'impianto non integrato va rimosso e riposizionato a distanza di qualche mese.
Anche un impianto che si è integrato può essere perso nel fallimento tardivo.
Il fallimento tardivo avviene quando l'osso intorno all'impianto si riassorbe rapidamente lungo le spire dell'impianto stesso fino a che alla fine non vi è più superficie di contatto.
Le cause più comuni di fallimento tardivo sono il fumo di sigaretta e la scarsa igiene intorno all'impianto.
Quando viene rimosso un impianto vittima di un fallimento tardivo l'osso che resta in genere è poco perché è stato consumato dal processo infiammatorio che ha portato alla perdita dell'impianto.
Il Nervo Alveolare Inferiore e il Nervo Linguale
Entrambi sono rami del nervo trigemino, in particolare del nervo mandibolare, che è la terza branca del nervo trigemino.
Il nervo alveolare inferiore penetra all'interno della mandibola attraverso un foro, e percorre tutta la mandibola decorrendo all'interno dell'osso fino al mento. Qui esce dalla mandibola da un foro, il foro mentoniero, e si distribuisce al labbro inferiore. Il nervo alveolare inferiore veicola la sensibilità della metà del labbro inferiore. Una sua lesione si manifesta con una alterazione della sensibilità dell'emilabbro e anche di una parte della cute del mento. Il nervo alveolare inferiore non è coinvolto nella motilità del labbro (che viene invece dal nervo facciale) e quindi anche una sua lesione completa NON provoca un'alterazione della posizione o della mimica del labbro.
Il nervo linguale decorre vicino al nervo alveolare inferiore fino a che quest'ultimo entra nella mandibola. Il nervo linguale invece decorre vicinissimo alla mandibola per qualche centimetro e quindi penetra nella lingua. Il nervo linguale veicola la sensibilità generale della lingua. Una sua lesione si manifesta con una alterazione della sensibilità della metà della lingua. Una lesione del nervo linguale NON provoca alterazioni del gusto.
Un danno ad uno di questi due nervi può avvenire al momento del posizionamento dell'impianto per una lesione diretta da parte delle frese. I nervi possono subire vari gradi di danneggiamento. Se la fresa è arrivata vicina al nervo senza lederlo nella sua integrità strutturale, magari invece comprimendolo, si parla di "neuroaprassia". Il nervo è cioè strutturalmente integro ma non funziona, è in "stupor". Questa condizione è in genere passeggera e ci si può aspettare una ripresa completa della funzione del nervo. Se invece vengono lese alcune fibre del nervo ma altre rimangono integre si parla di "assonotmesi". Questa condizione guarirà con una ripresa di grado variabile della funzione del nervo. Quanto sarà il deficit definitivo è imprevedibile ma in genere è probabile che la ripresa sia molto buona. Se invece il nervo viene sezionato per intero si parla di "neurotmesi". Se una sezione completa del nervo non viene trattata non ci si può aspettare nessuna ripresa. E' necessario riavvicinare i monconi danneggiati mediante una sutura molto piccola, in una procedura detta "neurorrafia". Se ben eseguita ci si può aspettare una ripresa del 50-80% della funzione del nervo.
Come si manifestano le alterazioni della sensibilità.
La condizione più comune è che il nervo non funzioni o funzioni meno. Si avrà quindi una "anestesia" o una "ipoestesia". Raramente però il nervo può funzionare ma in modo anomalo. In questi casi si possono avere delle "parestesie" come sensazioni strane e formicolii al tatto o delle "disestesie" cioè la percezione di dolore spontaneamente o per stimoli che non sarebbero dolorosi.
Quanto sono frequenti le lesioni dei nervi alveolare e linguale.
Sono decisamente rare, con una incidenza di circa 1:5000 impianti posizionati. Sono particolarmente infrequenti se il chirurgo è esperto.
Le Fistole e le Sinusiti
Una fistola è la presenza di una comunicazione tra due cavità che normalmente sono separate. Nel caso del posizionamento di un impianto la fistola si può formare tra cavo orale e seno mascellare o tra cavo orale e cavità nasale.. La prima viene chiamata Fistola Oro-Antrale, perché il seno mascellare si chiama anche Antro di Highmoro, mentre la seconda è detta fistola Oro-Nasale. Il foro che mette in comunicazione le cavità viene creato con le frese ma se l'impianto non viene perduto la fistola non si verifica. Se però l'impianto fallisce allora si forma la fistola. La presenza di una fistola è avvertibile dal paziente per il passaggio di liquidi nel naso durante l'alimentazione e per il passaggio di aria nel cavo orale quando il paziente si soffia il naso. Le fistole si possono chiudere spontaneamente nei mesi successivi.
Se non si chiudono da sole però, è necessario eseguire un ulteriore intervento per ovviare al problema.
Se invece l'impianto si integra può accadere che il suo apice, che è stato inserito nel seno mascellare, provochi un'infiammazione cronica, condizione nota come sinusite mascellare. Si può tentare di curare la sinusite con una terapia medica con antibiotici e aerosol, ma se persiste si rende necessario un intervento chirurgico di FESS, cioè un intervento endoscopico dal naso, e la rimozione dell'impianto.
Le Complicanze Rare e Rarissime
Lesioni nervose da infiltrazione di anestetico.
Nella letteratura medica sono riportati dei casi aneddotici ma si tratta di un'eventualità praticamente trascurabile.
In casi molto rari, se l'impianto viene inserito con un'angolazione troppo accentuata, può essere raggiunta, dalle frese e anche dallo stesso impianto, la radice di un dente vicino. Nella maggior parte dei casi questo non provoca conseguenze. In alcuni casi tuttavia il dente coinvolto può dover essere devitalizzato e eccezionalmente può essere perso.
I Difosfonati
I difosfonati sono farmaci utilizzati nel trattamento dell'osteoporosi. Il loro utilizzo, attuale o pregresso, deve sempre essere segnalato al chirurgo perché la chirurgia sulla mandibola o sul mascellare può provocare una condizione disastrosa nota come OSTEONECROSI DA DIFOSFONATI. Avviene che l'osso scoperto nel corso dell'intervento non guarisce e anzi, con il passare del tempo diviene vittima di una infezione cronica, l'osteite, e muore. Nei casi più favorevoli il frammento di osso colpito si stacca, o come si dice con termini medici si "sequestra". In questi casi è sufficiente rimuovere il sequestro. Nei casi più gravi invece l'osteite si propaga e può essere necessario rimuovere porzioni anche maggiori di mandibola o di mascellare.

Rialzo di Seno Mascellare
Il Seno Mascellare
Il seno mascellare è una cavità vuota che si trova ai lati delle fosse nasali, sotto l'orbita e sopra ai processi alveolari e quindi ai denti. La cavità del seno mascellare è rivestita da uno strato sottile di mucosa di tipo respiratorio. Con gli anni il seno mascellare può mostrare una tendenza all'espansione. Quando un dente del mascellare superiore, tipicamente un molare, ma a volte anche un premolare, viene perso, spesso la quantità di osso che costituisce il processo alveolare residuo è insufficiente per posizionare un impianto e questo anche per la presenza del pavimento del seno mascellare. In questi casi quindi si deve ricostruire l'osso mancante eseguendo il rialzo del seno mascellare.
L'Intervento Chirurgico
E' indicata una profilassi antibiotica pre e postoperatoria. L'antibiotico di scelta, fatta eccezione per eventuali allergie che si devono comunicare SEMPRE al chirurgo, è una normale penicillina, l'Amoxicillina. Viene assunta due o tre volte al giorno per cinque - sette giorni.
Si esegue una anestesia locale abbondante: il paziente durante l'intervento non deve sentire ASSOLUTAMENTE DOLORE. Non ci si deve spaventare se l'anestesia è generosa: si tiene conto della dose e le iniezioni vengono praticate lentamente per ottenere il minimo disagio possibile. Il consiglio al paziente è di non contare il numero di fiale.
Si esegue un'incisione sulla gengiva sovrastante il processo alveolare dove si dovrà eseguire il rialzo.
Si scolla l'osso con uno strumento apposito.
Con un particolare dispositivo (chiamato SafeScraper), viene prelevato osso in piccoli granuli. Se il rialzo è di piccole dimensioni l'osso viene prelevato direttamente dal mascellare, in una zona chiamata "tuber", che è sita in corrispondenza della parte posteriore del mascellare. Se invece è necessaria una quantità di osso superiore si possono percorrere due vie: A) l'osso viene prelevato a livello del versante esterno della parte posteriore della mandibola con il safescraper; B) si utilizza l'osso di banca sotto forma di spongiosa di cresta iliaca liofilizzata.
Raccolta la necessaria quantità di osso si pratica una finestrella a livello della parete anteriore del seno mascellare mediante una piccola fresa.
Quindi, con estrema delicatezza, si solleva la mucosa del seno mascellare dalla parete anteriore e dal pavimento, ovvero dal processo alveolare.
All'atto dell'esecuzione della finestra o quando si scolla la mucosa si possono verificare piccole o più importanti lacerazioni della mucosa del seno mascellare. Piccole lacerazioni sono senza conseguenze e vengono coperte con una piccola membrana riassorbibile. Lacerazioni maggiori invece possono richiedere riparazioni con tessuti vicini o il differimento della ricostruzione.
Quando è stata sollevata la mucosa, se l'altezza ossea è sufficiente, si posiziona l'impianto dal processo alveolare e tutte le parti vacue intorno all'impianto vengono riempite con l'osso precedentemente prelevato (Rialzo Contestuale al Posizionamento di Impianti). Se invece l'altezza del processo alveolare residuo è troppo modesta, si immette l'osso prelevato tra il processo alveolare e la mucosa del seno mascellare. L'impianto verrà posizionato dopo 3-4 mesi.
L'intervento termina con una sutura accurata della gengiva.
La ferita della gengiva viene quindi suturata.
Le complicanze comuni
Dopo un intervento di rialzo di seno è molto comune che si verifichi un gonfiore. Questo è dovuto all'infiammazione o al deposito di materiale ematico che avvengono a causa delle procedure a carico dell'osso. Il gonfiore che si manifesta dopo un rialzo di seno mascellare può, raramente, essere di entità anche notevole. Questo dipende dalla reazione biologica dell'individuo ed è quindi poco prevedibile. Potrebbe accadere che la perdita ematica raggiungesse la cute. In questo caso la cute si pigmenta (si verifica cioè un'ecchimosi) di blu-nerasto. Questa pigmentazione, nei casi più gravi, può raggiungere anche il collo. La cosa NON rappresenta un problema: la quantità di sangue che viene persa è veramente modesta anche se si pigmenta la cute.
Il fenomeno del gonfiore e/o della pigmentazione raggiunge un apice uno o due giorni dopo l'intervento e normalmente rientra entro 7-10 giorni.
Per i primi giorni può accadere che l'area operata sia dolente o dolorante. In genere il dolore viene ben controllato con i comuni analgesici.
Il cavo orale è carico di batteri. Per questo, nonostante la profilassi antibiotica, si possono sempre verificare le infezioni. L'infezione viene percepita con un gonfiore ulteriore rispetto al normale, con una pulsazione, con un aumento del dolore e con un odore ed un sapore sgradevoli.
L'infezione deve essere comunicata rapidamente al chirurgo perché è necessario drenare la sacca purulenta al più presto. Il drenaggio viene eseguito rimuovendo i punti di sutura, aprendo la ferita, lavando con soluzione fisiologica ed aspirando. L'infezione si risolve in genere dopo qualche giorno.
L'infezione può portare alla perdita, parziale o completa, dell'osso innestato.
Il Nervo Infraorbitario
E' un ramo del nervo trigemino, in particolare del nervo mascellare, che è la seconda branca del nervo trigemino.
Il nervo infraorbitario decorre nel pavimento dell'orbita e fuoriesce dal mascellare attraverso un foro, detto foro infraorbitario e si distribuisce alla cute del labbro superiore, di parte della guancia, del lato del naso e dei denti del mascellare dello stesso lato. Il nervo infraorbitario non è coinvolto nella motilità del labbro (che viene invece dal nervo facciale) e quindi anche una sua lesione completa NON provoca un'alterazione della posizione o della mimica del labbro.

Un danno al nervo infraorbitario può avvenire al momento dello scollamento, della divaricazione, del prelievo dell'osso dal mascellare o all'atto dell'esecuzione della finestra per una lesione diretta da parte delle frese. I nervi possono subire vari gradi di danneggiamento. Se il nervo è strutturalmente integro ma è stato stirato o compresso si ha la "neuroaprassia" ed il nervo stesso non funziona, è in "stupor". Questa condizione è in genere passeggera e ci si può aspettare una ripresa completa della funzione del nervo. Se invece vengono lese alcune fibre del nervo ma altre rimangono integre si parla di "assonotmesi". Questa condizione guarirà con una ripresa di grado variabile della funzione del nervo. Quanto sarà il deficit definitivo è imprevedibile ma in genere è probabile che la ripresa sia molto buona. Se invece il nervo viene sezionato per intero si parla di "neurotmesi". Se una sezione completa del nervo non viene trattata non ci si può aspettare nessuna ripresa. E' necessario riavvicinare i monconi danneggiati mediante una sutura molto piccola, in una procedura detta "neurorrafia". Se ben eseguita ci si può aspettare una ripresa del 50-80% della funzione del nervo.
Come si manifestano le alterazioni della sensibilità.
La condizione più comune è che il nervo non funzioni o funzioni meno. Si avrà quindi una "anestesia" o una "ipoestesia". Raramente però il nervo può funzionare ma in modo anomalo. In questi casi si possono avere delle "parestesie" come sensazioni strane e formicolii al tatto o delle "disestesie" cioè la percezione di dolore spontaneamente o per stimoli che non sarebbero dolorosi.
Quanto sono frequenti le lesioni del nervo infraorbitario.
Sono veramente eccezionali e sono particolarmente infrequenti se il chirurgo è esperto. Può accadere tuttavia che il paziente percepisca una lieve riduzione della sensibilità della guancia che deriva soprattutto dal gonfiore.
Le Fistole e le Sinusiti
Una fistola è la presenza di una comunicazione tra due cavità che normalmente sono separate. Nel caso del rialzo del seno mascellare la fistola si può formare tra cavo orale e seno mascellare in una condizione chiamata Fistola Oro-Antrale, perché il seno mascellare si chiama anche Antro di Highmoro. La presenza di una fistola è avvertibile dal paziente per il passaggio di liquidi nel naso durante l'alimentazione e per il passaggio di aria nel cavo orale quando il paziente si soffia il naso. Le fistole si possono chiudere spontaneamente nei mesi successivi.
Se non si chiudono da sole però, è necessario eseguire un ulteriore intervento per ovviare al problema.
Se invece l'osso innestato si infetta si può creare la condizione nota come sinusite mascellare, che è appunto un'infezione del seno mascellare. Si può tentare di curare la sinusite con una terapia medica con antibiotici e aerosol. Se la condizione persiste si rende necessaria la riapertura del sito chirurgico e la rimozione dell'osso infetto. Se anche così la sinusite non guarisce si deve eseguire una FESS cioè un intervento endoscopico dal naso, per bonificare i seni infetti.
Le Complicanze Rare e Rarissime
Lesioni nervose da infiltrazione di anestetico.
Nella letteratura medica sono riportati dei casi aneddotici ma si tratta di un'eventualità praticamente trascurabile.
I Difosfonati
I difosfonati sono farmaci utilizzati nel trattamento dell'osteoporosi. Il loro utilizzo, attuale o pregresso, deve sempre essere segnalato al chirurgo perché la chirurgia sulla mandibola o sul mascellare può provocare una condizione disastrosa nota come OSTEONECROSI DA DIFOSFONATI. Avviene che l'osso scoperto nel corso dell'intervento non guarisce e anzi, con il passare del tempo diviene vittima di una infezione cronica, l'osteite, e muore. Nei casi più favorevoli il frammento di osso colpito si stacca, o come si dice con termini medici si "sequestra". In questi casi è sufficiente rimuovere il sequestro. Nei casi più gravi invece l'osteite si propaga e può essere necessario rimuovere porzioni anche maggiori di mandibola o di mascellare.

Innesti Ossei con Prelievo Endorale
Gli Innesti Ossei
In alcuni casi la quantità di osso alveolare è insufficiente. A volte l'osso che manca viene creato con la procedura del rialzo di seno. Altre volte però il rialzo di seno non è indicato o non è sufficiente. Questo avviene a livello della mandibola, a livello dei denti anteriori del mascellare e a volte anche a livello dei denti superiore posteriori. Questo accade quando il riassorbimento verso l'alto del processo alveolare è tale che con il solo rialzo di seno l'emergenza dell'impianto dall'osso sarebbe troppo alta e quindi con pessimi risultati estetici (il dente verrebbe lunghissimo) e una leva sfavorevole per l'impianto stesso (una corona troppo lunga esercita una forza angolare maggiore di un dente con una corona breve.
In tutti questi casi si rende necessaria una ricostruzione del processo alveolare con un innesto osseo.
L'Intervento Chirurgico
E' indicata una profilassi antibiotica pre e postoperatoria. L'antibiotico di scelta, fatta eccezione per eventuali allergie che si devono comunicare SEMPRE al chirurgo, è una normale penicillina, l'Amoxicillina. Viene assunta due o tre volte al giorno per cinque - sette giorni.
La sede di prelievo più comune è la faccia esterna del ramo della mandibola. Raramente il prelievo può essere eseguito a livello del mento o della parte più posteriore del mascellare, detta tuber.
Si esegue una anestesia locale abbondante: il paziente durante l'intervento non deve sentire ASSOLUTAMENTE DOLORE. Non ci si deve spaventare se l'anestesia è generosa: si tiene conto della dose e le iniezioni vengono praticate lentamente per ottenere il minimo disagio possibile. Il consiglio al paziente è di non contare il numero di fiale.
Si esegue un'incisione sulla gengiva sovrastante l'osso da prelevare.
Si scolla l'osso con uno strumento apposito.
Si esegue un tracciato della forma necessaria sulla faccia esterna della mandibola, del mento o del tuber mascellare. Il tracciato viene eseguito con una fresa da fessura sottile o con una lama ad ultrasuoni. Si verifica che il tracciato sia completo e quindi, con uno scalpellino, con delicatezza si separa il blocchetto di osso da prelevare dalla mandibola o dal mascellare. Con un Safescraper (uno strumento per prelievi particolati) si preleva qualche granulo d'osso ulteriore. Il sito di prelievo viene suturato.
Si passa al sito da ricostruire dove si incide la gengiva soprastante l'area da ricostruire. L'incisione prosegue lateralmente per un centimetro o a volte oltre. Questo serve a creare un lembo di mucosa ampio e morbido per rivestire interamente l'innesto.
L'osso viene quindi denudato mediante uno scollatore.
L'innesto precedentemente prelevato viene sagomato per coincidere perfettamente con la forma dell'area da ricostruire.
Con una o più viti di titanio l'innesto viene fissato all'osso ricevente. Le viti vengono inserite in fori di calibro corrispondente preparati mediante frese apposite.
Quando necessario si ripete la medesima procedura per altri frammenti di innesto che dovessero servire.
L'osso in granuli precedentemente prelevato viene quindi stipato in tutte le eventuali fessure che rimanessero tra l'osso ricevente e l'innesto.
L'osso viene a volte coperto con uno strato di pericranio e infine si sutura la ferita sovrastante l'innesto ed eventualmente il pericranio.
La sutura, negli innesti del cavo orale, è una parte CRUCIALE dell'intervento. L'osso sopravvive solo se viene mantenuto continuamente coperto da lembi di tessuti molli vivi e ben vascolarizzati. Se la sutura, nei giorni successivi all'intervento, si apre o cede, la possibilità che una parte o tutto l'innesto vadano perduti è molto consistente. Per questo ogni punto di sutura viene passato due volte per aumentare la superficie di contatto e rendere la sutura a tenuta ermetica.
Dopo 10 giorni circa si rimuove la sutura.
Se non sopravvengono complicanze l'innesto osseo si solidarizza con l'osso vicino e dopo circa 5-6 mesi è possibile posizionare l'impianto.
Le complicanze comuni
Dopo un intervento di innesto con prelievo endorale è molto comune che si verifichi un gonfiore. Questo è dovuto all'infiammazione o al deposito di materiale ematico che avvengono a causa delle procedure a carico dell'osso. Il gonfiore che si manifesta dopo un innesto osseo può, raramente, essere di entità anche notevole. Questo dipende dalla reazione biologica dell'individuo ed è quindi poco prevedibile. Potrebbe accadere che la perdita ematica raggiungesse la cute. In questo caso la cute si pigmenta (si verifica cioè un'ecchimosi) di blu-nerasto. Questa pigmentazione, nei casi più gravi, può raggiungere anche il collo. La cosa NON rappresenta un problema: la quantità di sangue che viene persa è veramente modesta anche se si pigmenta la cute.
Il fenomeno del gonfiore e/o della pigmentazione raggiunge un apice uno o due giorni dopo l'intervento e normalmente rientra entro 7-10 giorni.
Per i primi giorni può accadere che l'area operata sia dolente o dolorante. In genere il dolore viene ben controllato con i comuni analgesici.
Il cavo orale è carico di batteri. Per questo, nonostante la profilassi antibiotica, si possono sempre verificare le infezioni. L'infezione viene percepita con un gonfiore ulteriore rispetto al normale, con una pulsazione, con un aumento del dolore e con un odore ed un sapore sgradevoli.
L'infezione deve essere comunicata rapidamente al chirurgo perché è necessario drenare la sacca purulenta al più presto. Il drenaggio viene eseguito rimuovendo i punti di sutura, aprendo la ferita, lavando con soluzione fisiologica ed aspirando. L'infezione si risolve in genere dopo qualche giorno.
L'infezione può portare alla perdita, parziale o completa, dell'osso innestato.
Il Riassorbimento dell'Osso Innestato
L'osso innestato, nei mesi successivi all'intervento, subisce un rimodellamento. Viene abitato dalle cellule dell'osso e dei vasi sanguigni del sito ricevente e gradualmente sostituito. In relazione al tipo di osso innestato questo processo impiega tempi diversi. La cresta iliaca, un osso molto morbido e spugnoso, viene abitato in tre mesi, mentre l'osso prelevato dalla mandibola o la clavaria vengono abitati a sei - nove mesi. Questo è il tempo che è necessario attendere prima di posizionare gli impianti. Passato questo periodo, se non sono stati posizionati gli impianti, l'osso innestato inizia ad essere riassorbito. Se si attende troppo a lungo il riassorbimento prosegue e c'è il rischio che l'osso residuo diventi insufficiente e si debba ripetere la ricostruzione.
E' quindi di importanza fondamentale che ci si attenga a tempi precisi.
Il Nervo Alveolare Inferiore e il Nervo Linguale
Entrambi sono rami del nervo trigemino, in particolare del nervo mandibolare, che è la terza branca del nervo trigemino.
Il nervo alveolare inferiore penetra all'interno della mandibola attraverso un foro, e percorre tutta la mandibola decorrendo all'interno dell'osso fino al mento. Qui esce dalla mandibola da un foro, il foro mentoniero, e si distribuisce al labbro inferiore. Il nervo alveolare inferiore veicola la sensibilità della metà del labbro inferiore. Una sua lesione si manifesta con una alterazione della sensibilità dell'emilabbro e anche di una parte della cute del mento. Il nervo alveolare inferiore non è coinvolto nella motilità del labbro (che viene invece dal nervo facciale) e quindi anche una sua lesione completa NON provoca un'alterazione della posizione o della mimica del labbro.
Il nervo linguale decorre vicino al nervo alveolare inferiore fino a che quest'ultimo entra nella mandibola. Il nervo linguale invece decorre vicinissimo alla mandibola per qualche centimetro e quindi penetra nella lingua. Il nervo linguale veicola la sensibilità generale della lingua. Una sua lesione si manifesta con una alterazione della sensibilità della metà della lingua. Una lesione del nervo linguale NON provoca alterazioni del gusto.
Un danno ad uno di questi due nervi può avvenire al momento del prelievo dell'innesto per una lesione diretta da parte delle frese o quando si utilizza l'osteotomo (un delicato scalpello). Il danneggiamento può avvenire anche nella fase della fissazione con le viti, all'atto di eseguire la guida per le viti mediante una apposita fresa o quando le viti vengono avvitate. I nervi possono subire vari gradi di danneggiamento. Se la fresa o l'osteotomo sono arrivati vicini al nervo senza lederlo nella sua integrità strutturale, magari invece comprimendolo, si parla di "neuroaprassia". Il nervo è cioè strutturalmente integro ma non funziona, è in "stupor". Questa condizione è in genere passeggera e ci si può aspettare una ripresa completa della funzione del nervo. Se invece vengono lese alcune fibre del nervo ma altre rimangono integre si parla di "assonotmesi". Questa condizione guarirà con una ripresa di grado variabile della funzione del nervo. Quanto sarà il deficit definitivo è imprevedibile ma in genere è probabile che la ripresa sia molto buona. Se invece il nervo viene sezionato per intero si parla di "neurotmesi". Se una sezione completa del nervo non viene trattata non ci si può aspettare nessuna ripresa. E' necessario riavvicinare i monconi danneggiati mediante una sutura molto piccola, in una procedura detta "neurorrafia". Se ben eseguita ci si può aspettare una ripresa del 50-80% della funzione del nervo.
Come si manifestano le alterazioni della sensibilità.
La condizione più comune è che il nervo non funzioni o funzioni meno. Si avrà quindi una "anestesia" o una "ipoestesia". Raramente però il nervo può funzionare ma in modo anomalo. In questi casi si possono avere delle "parestesie" come sensazioni strane e formicolii al tatto o delle "disestesie" cioè la percezione di dolore spontaneamente o per stimoli che non sarebbero dolorosi.
Quanto sono frequenti le lesioni dei nervi alveolare e linguale.
Sono decisamente rare ma possibili.

I Nervi Incisali o Incisivi
Il nervo alveolare inferiore termina con i Rami Incisali, che portano la sensibilità ai denti incisivi inferiori. La lesione dei rami incisali, con tutte le caratteristiche cliniche delle lesioni del nervo alveolare inferiore ma limitate alla sensibilità dei denti incisivi inferiori, si può verificare nel prelievo di osso dal mento.
Le Fistole e le Sinusiti
Una fistola è la presenza di una comunicazione tra due cavità che normalmente sono separate. Nel caso dell'innesto osseo la fistola si può formare tra cavo orale e seno mascellare o tra cavo orale e cavità nasale.. La prima viene chiamata Fistola Oro-Antrale, perché il seno mascellare si chiama anche Antro di Highmoro, mentre la seconda è detta fistola Oro-Nasale. Il foro che mette in comunicazione le cavità viene creato con le frese ma normalmente colmato con l'innesto o con le viti. Se però l'innesto fallisce allora si può formare la fistola. La presenza di una fistola è avvertibile dal paziente per il passaggio di liquidi nel naso durante l'alimentazione e per il passaggio di aria nel cavo orale quando il paziente si soffia il naso. Le fistole si possono chiudere spontaneamente nei mesi successivi.
Se non si chiudono da sole però, è necessario eseguire un ulteriore intervento per ovviare al problema.
Se invece l'innesto si infetta può accadere che la sua porzione apicale, che è in comunicazione con il seno mascellare, provochi un'infiammazione cronica, condizione nota come sinusite mascellare. Si può tentare di curare la sinusite con una terapia medica con antibiotici e aerosol, ma se persiste si rende necessario un intervento chirurgico di FESS, cioè un intervento endoscopico dal naso, e la rimozione dell'innesto.
Le Complicanze Rare e Rarissime
Lesioni nervose da infiltrazione di anestetico.
Nella letteratura medica sono riportati dei casi aneddotici ma si tratta di un'eventualità praticamente trascurabile.
Frattura della Mandibola
La frattura della mandibola si può verificare all'atto del prelievo dal ramo: in una mandibola particolarmente debole l'atto di prelevare la corticale esterna può causare una frattura nel momento dell'esecuzione del tracciato o quando si utilizza l'osteotomo.
I Difosfonati
I difosfonati sono farmaci utilizzati nel trattamento dell'osteoporosi. Il loro utilizzo, attuale o pregresso, deve sempre essere segnalato al chirurgo perché la chirurgia sulla mandibola o sul mascellare può provocare una condizione disastrosa nota come OSTEONECROSI DA DIFOSFONATI. Avviene che l'osso scoperto nel corso dell'intervento non guarisce e anzi, con il passare del tempo diviene vittima di una infezione cronica, l'osteite, e muore. Nei casi più favorevoli il frammento di osso colpito si stacca, o come si dice con termini medici si "sequestra". In questi casi è sufficiente rimuovere il sequestro. Nei casi più gravi invece l'osteite si propaga e può essere necessario rimuovere porzioni anche maggiori di mandibola o di mascellare.
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