Stacks Image 101
Giacomo Colletti - Chirurgia Ricostruttiva Scheletrica

Le Ricostruzioni Scheletriche

Le ricostruzioni ossee del massiccio facciale hanno molteplici finalità. Innanzitutto servono a restituire al paziente la continuità dei profili scheletrici che delineano le forme del volto. In secondo luogo, la ricostruzione di un segmento è spesso necessario per ricreare la stabilità meccanica strutturale. Infine, un sufficiente volume osseo è necessario nei processi alveolari per poter effettuare una riabilitazione con impianti.
E' evidente quindi come la ricostruzione delle singole strutture scheletriche del volto richieda competenze ed approcci diversi tra loro. Una ricostruzione orbitaria ad esempio è infatti completamente differente da una chirurgia ossea a fini implantari.
Anche nelle ricostruzioni scheletriche vengono usati lembi, innesti e materiali di sintesi, ognuno con precise indicazioni.
Verranno trattate separatamente le Ricostruzioni Strutturali dalle Ricostruzioni Preimplantari.

Ricostruzioni Strutturali

Innesti Ossei
Anche per gli Innesti Ossei valgono le considerazioni fatte per gli Innesti in generale.
Dal momento che l'innesto osseo viene privato integralmente delle connessioni vascolari con il sito donatore, la sua sopravvivenza dipende in maniera esclusiva dal sito ricevente. Per questa ragione gli innesti ossei devono poter essere interamente abbracciati da tessuti molli di buona qualità. Questi ultimi devono quindi essere disponibili in quantità sufficiente e non devono essere stati danneggiati da procedure precedenti come ad esempio la Radioterapia. Inoltre la sutura dei tessuti molli deve essere perfetta ed a tenuta stagna. Il paziente nel postoperatorio deve porre ogni attenzione per evitare che la ferita si apra. Se vengono rispettate tutte le norme chirurgiche e igieniche, gli innesti ossei hanno una buona percentuale di successo, oltre l'85%.
L'osso utilizzato per la ricostruzione può essere autologo (cioè del paziente stesso) oppure omologo (cioè da donatore, ed è anche detto osso di banca). L'osso autologo è il meglio che si possa utilizzare ma richiede un prelievo da un sito donatore mentre l'osso di banca è inferiore qualitativamente ma non richiede nessun prelievo.
Per aumentare le percentuali di successo, se eseguiamo l'intervento passando solo dal cavo orale, da qualche tempo rivestiamo gli innesti ossei con uno strato di Pericranio. Il pericranio è uno strato fibroso che risiede tra il cranio e il cuoio capelluto. Viene prelevato con una piccola incisione tra i capelli che non è MAI visibile e non ha nessuna conseguenza. Il vantaggio enorme del pericranio è che consente di proteggere l'osso da un eventuale piccolo cedimento della ferita e che induce una ossificazione migliore.
L'innesto viene fissato all'osso vicino mediante placche e viti di Titanio.
Frattura di Mandibola
Frattura di Mandibola Edentula

Frattura Scomposta occorsa all'emimandibola sinistra in conseguenza di una grave riduzione di spessore (Frecce).

Clicca sull'immagine per ingrandirla!

MandibolaIntra
Immagine Intraoperatoria: Evidenti i monconi di frattura (Frecce) e l'estrema sottigliezza della mandibola

MandibolaIntra2
Immagine Intraoperatoria: la frattura viene ridotta e stabilizzata con una placca Load Bearing. Una riduzione è particolarmente efficace se i monconi vengono riapprossimati con precisione e la frattura diviene quasi invisibile (Freccia)

MandibolaIntra3
Immagine Intraoperatoria: La mandibola viene ricostruita con un Innesto di Cresta Iliaca (Frecce) fissato con una placca Load Bearing.
Frattura di Mandibola - Ricostruzione Mandibola
Immagine Postoperatoria

La mandibola è stata ricostruita con un innesto di cresta iliaca e placche e viti in titanio.

Clicca sull'immagine per ingrandirla!

Lembi Liberi Microvascolari
Nella chirurgia ricostruttiva ossea l'uso dei lembi locali o locoregionali è sostanzialmente inesistente. Si ricorre viceversa ai lembi liberi microvascolari in tutti i casi nei quali gli innesti non sono indicati: pazienti che hanno subito la radioterapia, mancanza di tessuti molli a sufficienza, difetti ossei di dimensioni maggiori e così via. I lembi liberi hanno alcune caratteristiche che li rendono particolarmente versatili e sicuri.
Eseguire un lembo libero significa prelevare da un sito donatore una certa quantità di tessuto (in questo caso osso) insieme all'arteria ed alla vena che lo nutrono e trasportarlo nella sede da ricostruire. Qui arteria e vena del lembo vengono anastomizzate (suturate) al microscopio con arteria e vena vicine al sito ricevente. Questo consente al lembo di mantenere una vascolarizzazione indipendente dai tessuti del sito ricevente. Così, anche se il paziente è stato precedentemente irradiato il lembo ricostruttivo sopravvive in autonomia. I lembi liberi infine consentono di prelevare tipi di tessuti diversi con un singolo lembo. In questo modo è possibile ricostruire sia il difetto osseo che un eventuale difetto della mucosa in un tempo unico.
Sono stati descritti moltissimi lembi liberi con una componente ossea ma i due più utilizzati sono la fibula (o perone) e la cresta iliaca.
Tumore Maligno Mandibola - Ricostruzione Mandibola
Immagine Preoperatoria

TAC 3D
L'immagine mostra il volto della paziente. Tutto il profilo del terzo inferiore del viso è deformato (Frecce).

Clicca sull'immagine per ingrandirla!
Tumore Maligno Mandibola - Ricostruzione Mandibola
Immagine Preoperatoria

TAC 3D
Rimuovendo lo strato cutaneo si rende evidente la causa. Un vasto Tumore Maligno occupa quasi per intero la mandibola (Frecce).

Clicca sull'immagine per ingrandirla!

Fibulaintra
Immagine Intraoperatoria: Il Tumore infiltra la cute (Frecce) che deve essere rimossa.

Fibulaintra2
Immagine Intraoperatoria: Al termine della demolizione quasi tutta la mandibola è stata asportata.

FibulaIntra3
Immagine Intraoperatoria: La mandibola viene ricostruita per intero. Il lembo libero di Fibula (Frecce piccole) viene fissato con una placca Load Bearing (Freccia Gialla).
Viene eseguita l'Anastomosi dell'Arteria (Freccia Rossa) e della Vena (Freccia Blu). Le suture non si riescono a vedere ad occhio nudo.

Immagini Postoperatorie
Nelle tre immagini qui sopra viene illustrato il processo ricostruttivo:
- Nella prima immagine è stato riprodotto specularmente il lato sano della paziente
- Nella seconda immagine è stato costruito un modello della mandibola da ricostruire clonando specularmente il lato sano e trasponendolo nella TC da ricostruire
- Nella terza immagine è mostrato il risultato finale, con i profili ossei che corrispondono fedelmente al profilo originario


Stacks Image 3517
Stacks Image 3520