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Lezioni

La Parotide

La stesura e le immagini sono opera della Dottoressa V. Colombo, che ringraziamo.

La ghiandola parotide è alloggiata in uno spazio anatomico chiamato loggia parotidea, che ha forma grossolanamente assimilabile a quella di una piramide triangolare con base laterale ed apice rivolto verso il faringe. Visto in sezione sagittale, i limiti di questo spazio sono rappresentati superiormente dall’arco zigomatico, posteriormente dal processo mastoideo e stiloideo dell’osso temporale (e dalla porzione ossea del condotto uditivo esterno) e dal muscolo sternocleidomastoideo, anteriormente dal bordo posteriore del ramo mandibolare, inferiormente si allunga con una sorta di apice fino al setto interghiandolare, che separa la parotide dalla ghiandola sottomandibolare.

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Loggia Parotidea - Sezione Assiale

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Loggia Parotidea - Sezione Sagittale

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Loggia Parotidea - Sezione Coronale

In sezione assiale, la loggia parotidea mantiene sempre forma piramidale (a base quadrangolare) con base laterale e apice mediale rivolto verso la faringe. I limiti posteriori sono costituiti in senso latero-mediale dal m. sternocleidomastoideo, dal digastrico, dal processo mastoideo, dalla radice del processo stiloideo insieme ai muscoli stilieni. I limiti anteriori sono costituiti dal ramo mandibolare insieme al muscolo massetere (sulla superficie esterna del ramo mandibolare) e il muscolo pterigoideo interno. Superficialmente il limite è lo SMAS (fascia superficiale), mentre profondamente il limite è costituito dalla fascia di Riolano.
Tra il muscolo pterigoideo interno e i muscoli stilieni è tesa una fascia molto labile, chiamata fascia di Riolano, che costituisce parte del pavimento della loggia parotidea (vedi avanti).
Sempre in sezione assiale, è possibile comprendere perchè, come descritto nella letteratura medica classica, la parotide venga comunemente suddivisa in un polo superficiale e un lobo profondo: infatti, il passaggio del nervo faciale nel contesto del suo parenchima delinea tale suddivisione in lobo superficiale e profondo. In realtà tale suddivisione ha significato prettamente chirurgico, ossia nei termini dell’indicazione chirurgica all’asportazione del lobo superficiale o dell’intera parotide nella asportazione dei tumori parotidei.

La loggia parotidea (immaginando di rimuovere la parotide dallo spazio in cui anatomicamente alloggia), è delimitata da un pavimento, costituito dal muscolo digastrico e dal muscolo stiloioideo, il processo stiloioideo e i muscoli stilieni, il legamento stilo mandibolare che prosegue anterioremente per fissarsi a livello della spina dello spix, la fascia di Riolano. La fascia di Riolano è una struttura molto labile: infatti alcuni tumori della parotide possono nascere dalla porzione più profonda della parotide ed estrinsecarsi oltre la fascia di Riolano come tumori ad estrinsecazione parafaringea. In questa area si trovano la carotide interna e la giugulare interna.

N.B. nota di importanza chirurgica: il piano del digastrico prosegue superioremente con i muscoli stilieni e costituisce un piano di sicurezza durante la parotidectomia poiché se ci si mantiene superficiali a queste strutture si evita di incontrare e danneggiare strutture vascolo nervose importanti (come la carotide interna).

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Le strutture ossee fondamentali che devono essere considerate nello studio e nella chirurgia parotidea sono:
Osso zigomatico
Osso temporale (processo stiloideo e mastoideo)
La mandibola (in particolare il ramo mandibolare)

Le strutture osteocartilaginee di riferimento:
Condotto uditivo esterno : in particolare, nel punto di passaggio tra CUE osseo e CUE cartilagineo si reperta il pointer del nervo faciale, una salienza osteocartilaginea palpabile: è la sede presso la quale il nervo faciale emerge dal foro stilo mastoideo. In particolare, il pointer e il muscolo digastrico (ventre posteriore) costituiscono un angolo diedro all’interno del quale nasce sempre il nervo faciale.

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L’anatomia sistematica vascolare rilevante riguarda:
la carotide esterna e i suoi rami terminali. Decorre in un piano profondo rispetto al muscolo digastrico, arrivata cranialmente rispetto al muscolo digastrico emette l’arteria auricolare posteriore (da distinguere dall’occipitale perché quest’ultima nasce caudale rispetto al digastrico. Inoltre, la arteria occipitale decorre profondamente al m. sternocleidomastoideo, mentre la a. auricolare posteriore superficialmente). Circa all’altezza del collo del condilo si divide in a. temporale superficiale e a. mascellare interna. Lungo il decorso dell’a. temporale superficiale si trova anche la vena temporale superficiale (che diventerà faciale posteriore, quindi giugulare esterna) che si mantiene sistematicamente profonda al nervo faciale.
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L’arteria stilomastoidea emerge dal foro stilomastoideo e ha un decorso identico a quello del nervo faciale, solo che decorre più superficialemente rispetto a quest’ultimo e ha la funzione sentinella, ossia di “avvertire” circa la vicinanza del nervo faciale. Un altro particolare anatomico che in generale ci avverte che siamo vicini ad una struttura nervosa è la presenza di tessuto adiposo lasso: tutti i nervi decorrono in un tessuto adiposo lasso!!

N.B. Per discriminare le strutture vascolari dominabili e sacrificabili (come durante la parotidectomia sono l’arteria temporale superficiale e l’arteria temporale superficiale) da strutture che invece devono essere in ogni caso essere preservate (carotide interna e giugulare interna) esiste un altro piano anatomico di sicurezza, grazie all’identificazione del quale è possibile fare una dissezione sicura e tranquilla: tale piano è identificato dal processo stiloideo, che è palpabile con un dito durante la ricerca del pointer e del digastrico. La carotide e la giugulare interna sono sempre più profonde rispetto a tale piano.

Le strutture nervose fondamentali sono:
il nervo faciale **
rami del nervo trigemino *
rami del plesso cervicale ***

*In corrispondenza del pavimento della loggia parotidea, in profondità rispetto a questa, si trova la loggia infratemporale, abitata da strutture importanti (carotide interna, giugulare e nervo trigemino). V3 emerge dal foro ovale e si divide successivamente in nervo alveolare e nervo lingguale. Subito dopo la sua emergenza dal foro ovale, prima di dividersi nei suoi rami terminali, V3 emette il ramo auricolotemporale, che si dirige lateralmente lungo il condotto uditivo esterno e, raggiunta la radice dell’arco zigomatico, piega in alto. È un nervo misto che raccoglie la sensibilità della regione temporale e periauricolare ed emette delle fibre secreto-motrici per la parotide. Sono le fibre dell’auricolotemporale che vengono recise durante la parotidectomia superficiale, che danno origine allo sprouting andandosi a cercare delle fibre sensibili alla stimolazione simpatica, e che in ultimo sono coinvolte nella Sindrome di Frey.

** Il nervo faciale emerge dal foro stilomastoideo e da origine circa all’altezza del condilo mandibolare ai 5 rami teminali principali (n. frontalis, n. zigomatico, n. buccale, n. marginalis mandibulae, n. cervicale). Tuttavia, prima della diramazione principale, il n. faciale emettte due piccoli rami: il primo per il ventre posteriore del digastrico, il secondo per il muscolo auricolare posteriore. Il muscolo auricolare posteriore è importante perché nella stadiazione di un danno nervoso, è possibile avvalersi della biopsia di tale muscolo (diversamente,, non è possibile o comunque poco consono eseguire una biospia della muscolatura mimica a livello del volto!!).

*** Il nervo grande auricolare, ramo del plesso cervicale, nervo sensitivo, emerge dallo sternocleidomastoideo a livello del punto di Erb, decorre obliquamente sulla superficie esterna dello sternocleidomastoideo insieme alla giugulare esterna e spesso si divide in due rami: il primo si porta ad innervare la cute dell’orecchio e un secondo che va ad innervare la cutre della regione corrispondente all’angolo della mandibola. Il primo va sempre conservato, mentre il secondo va quasi sempre sacrificato, perché nei tempi della parotidectomia si prevede l’allestimento di un lembo di SMAS, dopodiché ci si deve approfondire. Il nervo grande auricolare va lasciato dorsalmente, mentre la parotide si trova ventralmente, cioè ci si infila proprio tra parotide a grande auricolare, quindi tutte le terminazioni nervose che si dirigono in avanti devono per forza essere sezionate.
(i rami principali del plesso cervicale che emergono dal punto di Erb, sulla faccia esterna del muscolo sternocleidomastoideo, sono in senso cranio-caudale:

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    VELOCARDIOFACIAL SYNDROME (SINDROME DI SHPRINTZEN)

    Negli spazi parafaringei, la carotide interna decorre appena lateralmetente rispetto ai muscoli costrittori del faringe. I muscoli costrittori sono quelli che vengono allestiti durante l’intervento di velofaringoplastica a peduncolo superiore o inferiore.
    L’arteria carotide interna da origine ad un ramo chiamato arteria faringea ascendente che spesso irrora la muscolatura faringea (penetrandola)e da origine a rami tonsillari per la loggia tonsillare palatina. Nella sindrome di Shprintzen, l’arteria carotide interna si medializza e forma un sifone. Questa variante anatomica deve essere attentamente considerata nel caso di esecuzione di una velofaringoplastica (il peduncolo potrebbe passare proprio attraverso la carotide) e di tonsillectomia, onde evitare di ledere la carotide interna, generalmente situata più lateralmetne, quindi più protetta.
    N.B. Le cause di morte durante una tonsillectomia sono proprio dovute alla lesione della carotide interna medializzata, mentre le cause di morte post intervento sono dovute alla riapertura della arteria faringea ascendente!!!

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    Il dotto di Stenone raccoglie le confluenze duttali dalla ghiandola parotide, emerge in corrispondenza del margine anteriore, decorre sulla superficie del muscolo massetere, e anteriormente al margine anteriore del massetere piega medialmente, perfora il muscolo buccinatore e sbocca a livello del vestibolo orale in corrispondenza del secondo molare superiore. Nel suo decorso, rappresentato idealmente da una linea tesa tra lobulo auricolare e commissura orale, è accompagnato sistematicamente dall’arteria trasversa della faccia (per distinguerli durante una dissezione occorre ricordare che è possibile percepire la pulsazione dell’a. trasversa della faccia, e che lo Stenone ha dimensioni maggiori – 2-3 mm – rispetto all’arteria trasversa, che è un vaso molto piccolino).


    Nella chirurgia del nervo faciale e negli accessi chirurgici alle strutture circumvicine, esistono due strutture cui bisogna riporre estrema attenzione onde evitare la loro lesione:
    - Ramo frontale
    - Ramo marginalis mandibulae
    Questi rami sono particolarmente a rischio poiché, mentre i rami centro facciali del nervo faciale emettono plurime anastomosi periferiche tra loro, il frontale e il marginalis non ricevono anastomosi, ma si individualizzano precocemente (perciò una lesione di un ramo buccale viene facilmente vicariata dall’amplificazione del segnale trasmessa dagli altri rami anastomotici, mentre una lesione del marginali o del frontale non viene vicariata da rami anastomotici!!!).

    N.B. per trovare una struttura nervosa, è necessario eseguire una dissezione smussa tenendo le forbici in direzione parallela rispetto all’andamento delle fibre nervose.

    Il frontale è interessato nella chirurgia del condilo e dello zigomo.
    Il frontale decorre lungo una linea immaginaria che si estende dalla radice del lobulo auricolare fino ad un punto localizzato 2 cm al di sopra dell’arcata sopraccigliare. In realtà è possibile individuare con una certa frequenza più di un ramo del frontale. Le varianti anatomiche (possibili) decorrono sempre posteriormente a questa linea immaginaria (mai al davanti) per poi piegare in avanti.
    Concetto fondamentale in riferimento alle fasce: in regione temporale, in sezione coronale, i piani per arrivare all’arco zigomatico e al condilo sono rappresentati dall’esterno all’interno da:

    - Cute
    - Tessuto sottocutaneo
    - Fascia temporo-parietale superficiale
    - Strato areolare
    - Fascia temporale profonda

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    La fascia temporale profonda si sdoppia in due foglietti a livello della radice dell’arco zigomatico, uno superficiale e uno profondo, andando a delineare uno spazio triangolare occupato da tessuto adiposo. Il nervo frontale decorre adeso al foglietto superficiale della fascia temporale profonda (lateralmente, ossia all’esterno ad esso).
    Per questa ragione, nella programmazione di un accesso allo zigomo o al condilo, è necessario rispettare alcuni principi scrupolosi riassunti dalla combinazione delle tecniche di incisione di Al Kayat/Bramley (1979) e Rowe/Killey (1968).

    • Al-Kayat, Bramley, “A modified pre-auricular approach to the temporomandibular joint and malar arch”. JPRAS, 1979: “In an attempt to improve visibility and safety in the surgical approach to the malar arch and jaw joint, anatomical dissections of 56 facial halves were undertaken. Observations are made on the relationship of the facial nerve bifurcation and its temporal branch to bony landmarks. Attention is drawn to the dangerous area of fusion of the superficial fascia, the superficial layer of temporal fascia and the periosteum of the malar arch. The safety of approaching the malar arch through the pocket formed by the splitting of the lower part of the temporal fascia is emphasised. Minor modifications to the established pre-auricular approach were made and applied successfully to six sides in five patients.”

    - Rowe, Killey; “Fractures of the facial skeleton”, 1968.

    Secondo tali tecniche, la cute viene approcciata secondo una incisione chiamata “inverted hockey stick” (bastoncino da hockey invertito), utile per l’accesso al condilo (ipercondilie, osteocondromi del condilo) l’incisione è preauricolare, estesa dal lobulo fino alla radice dell’elice, e viene continuata in regione temporale per circa 3 cm circa con inclinazione di circa 45° rispetto all’arco zigomatico.
    Dopo l’incisione cutanea, ci si approfondisce nel tessuto sottocutaneo, fino ad arrivare, in regione temporale, sopra l’arco zigomatico, alla fascia temporo-parietale superficiale, costituita da tessuto fibro-connettivale piuttosto spesso. Ci si approfondisce incidendo la fascia superficiale fino al piano areolare, trovando il foglietto superficiale della fascia temporale profonda. Quando si giunge a livello del tessuto adiposo contenuto nel triangolo formato dallo sdoppiamento della fascia profonda, si ha la certezza che il ramo frontalis è superficiale, quindi si può retrarre il lembo tranquillamente e procedere nella dissezione. N.B. un accorgimento per essere sicuri di non procurare lesioni al frontalis è rimanere entro la linea capillizia (dove ci sono capelli, si ha la sicurezza che non passi il frontalis).

    FASI DELLA PAROTIDECTOMIA

    • ALLESTIMENTO DI LEMBO CUTANEO (previa incisione pre-auricolare, tragal, lifting, redon). Si deve sollevare meno cute possibile, ma il lembo deve avere ampiezza sufficiente a dare agio alla demolizione (lo scollamento deve giungere almeno fino al margine anteriore della neoplasia). Prima dell’incisione è opportuno procedere con l’infiltrazione del sottocute con sola adrenalina (senza anestetico, per evitare interferenze con la funzionalità del nervo faciale).

    • ALLESTIMENTO DI LEMBO DI SMAS (in questo caso per SMAS si intende un lembo mio fasciale che consenta di mantenere un piano di sicurezza rispetto alla parotide e di conseguenza, anterioremente al bordo anteriore della ghiandola, ai rami del faciale. Conviene iniziare l’allestimento caudalmente, dove è facile individuare il platisma (che fa sicuramente parte dello SMAS), risalire cranialmente verso la fascia parotidea seguendo il piano sottoplatismatico (ci si deve inserire tra il piano fasciale superficiale dello SMAS –fascia parotidea superficiale- e quello sottostante -fascia parotidea propria-). N.B. Con delicatezza e le dovute accortezze è possibile trovare un piano di clivaggio tra fascia parotidea dello SMAS e fascia parotidea propria!!! (esistono comunque ancora discussioni tra diversi autori circa la clivabilità delle due fasce). Anteriormente alla ghiandola, in corrispondenza del muscolo massetere, le fibre nervose periferiche del faciale non sono più protette dal parenchima ghiandolare, quindi l’allestimento va condotto con cautela. Anche nel caso del lembo di SMAS, è necessario allestire un lembo che permetta di visualizzare un campo operatorio agevole alla successiva enucleoresezione oo parotidectomia.

    • INDIVIDUAZIONE E CONSERVAZIONE DEL NERVO GRANDE AURICOLARE. Emergendo a livello del bordo posteriore del muscolo sternocleidomastoideo in corrispondenza del punto di Erb, si trova caudalmente il lobulo auricolare appena dietro al margine posteriore del platisma e decorre sulla superficie esterna del muscolo sternocleidomastoideo. Questo nervo deve essere isolato fino alla radice del lobulo e lo si lascia dorsalmente rispetto all’allestimento dei lembi (sacrificio dei rami anteriori che si dirigono verso l’angolo mandibolare). A questo punto, una volta retratto posterioremente il grande auricolare, si evidenziano il bordo anteriore del muscolo sternocleidomastoideo posterioremente e il margine posteriore della parotide anterioremente, profondamente ai lembi di cute e di SMAS che sono stati divaricati in avanti.

    • RICERCA DEL POINTER CARTILAGINEO A questo punto, ci si approfondisce lungo la superficie esterna del condotto uditivo esterno (parte cartilaginea), rimanendone adesi per seguire un piano avascolare (ed evitare sanguinamenti che, anche se di modesta entità, possono inficiare la buona visibilità del campo operatorio). Fino a quando non si arriva al passaggio tra CUE cartilagineo e CUE osseo, il nervo faciale è profondo, perciò la dissezione è sicura. Al passaggio tra condotto cartilagineo e osseo, la salienza cartilaginea del pointer è apprezzabile palpatoriamente.

    • IDENTIFICAZIONE DEL VENTRE POSTERIORE DEL MUSCOLO DIGASTRICO. Si identifica innanzitutto la radice del muscolo sternocleidomastoideo a livello del processo mastoideo, ci si approfondisce con le lame delle forbici (smusse) nella direzione supposta del digastrico (inclinato 30° circa più cranialmente rispetto allo sternocleidomastoideo).

    • IDENTIFICAZIONE DEL TRONCO PRINCIPALE DEL NERVO FACIALE nell’angolo diedro formato da pointer e digastrico. L’arteria stilomastoidea è un reperto comune: si trova superficialmente al nervo faciale e deve essere coagulata per evitare sanguinamenti.

    Nei casi dubbi circa l’identificazione del tronco principale del nervo faciale, si può ricorrere a:
    - Uso dell’elettrostimolatore senza abusarne (traumatismo nei confronti della struttura nervosa);
    - Seguire il ramo e vedere se si biforca (se si biforca è sicuramente nervo faciale, altrimenti non lo è).

    • A questo punto è necessario divaricare il tessuto situato cranialmente e caudalmente al tronco del nervo faciale con due allis (l’aiuto del primo operatore), ci si inserisce nello spazio così creato con un passafili, lasciando il nervo profondamente. Tutto il tessuto che si ha tra il passafili non comprende nervo faciale (che come già detto è più profondo). Quindi è possibile gradualmente bruciare e tagliare questo tessuto, mano a mano che lo si prende con il passafili. È importante coagulare sempre prima di tagliere per 2 motivi: innanzitutto è possibile avere la certezza di non danneggiare fibre del faciale (poiché usando la bipolare, quest’ultimo “tirerebbe”); in secondo luogo per evitare anche piccoli ma fastidiosi sanguinamenti.

    • LOCALIZZARE IL TUMORE RISPETTO ALLE BRANCHE DEL FACIALE che si stanno identificando e seguendo.

    • Nel caso di una ENUCLEORESEZIONE è necessario isolare la branca appena più craniale rispetto al tumore e venire in superficie e analogamente la branca più caudale rispetto al tumore risalendo poi in superficie. Si ritorna poi in profondità seguendo i rami compresi tra il più craniale e il più caudale precedentemente identificati e si seguono fino alla fine della massa tumorale per risalire in superficie effettuando una enucleo resezione.

    • Se si deve effettuare una PAROTIDECTOMIA SUPERFICIALE, si devono seguire tutti i rami del faciale e asportare la porzione esterna della parotide. (con tecnica uguale a quella descritta per l’enucleoresezione).

    • Se si deve effettuare una PAROTIDECTOMIA TOTALE, dopo aver eseguito normalmente la parotidectomia superficiale, si passa al lobo profondo. Il primo passaggio della parotidectomia profonda è l’individuazione (a livello del ventre posteriore del digastrico) e la legatura della arteria carotide esterna (secondo alcuni autori, questo step è la prima fase di ogni parotidectomia, anche superficiale. Il razionale consiste nel ridurre drasticamente ogni possibile sanguinamento intraghiandolare durante la dissezione). Cranialmemte si legano arteria e vena temporale superficiale (per gli stessi principi). Se il tumore è piccolo, si segue la parotide nella loggia profonda, e in questo caso il piano di clivaggio è piuttosto definito, tanto che la parotide è facilmente clivabile dai piani profondi per digitoclasia. Nel caso di tumori più voluminosi, ci si deve avvalere di mandibulotomie perché è fondamentale dominare i vasi più profondi. Per quanto concerne il nervo faciale, anche nei casi in cui va sacrificato (patologia maligna della parotide, deficit funzionale e infiltrazione neurale –segno certo di malignità-), si deve ricercare il tronco principale e le branche distali per la successiva ricostruzione (per esempio con graft di nervo toracodorsale). Alcuni autori sostengono che la condotta conservativa (conservazione del nervo faciale anche a costo di aprire il tumore, ma facendo successivamente seguire il trattamento radioterapico) è prognosticamente identica alla condotta più radicale (resezione radicale del faciale seguita da ricostruzione dello stesso). (Questa osservazione vale in tutti i casi tranne che in quelli in cui si ha malignità certa!!!).

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    Implantologia
    Chirurgia Preimplantare